טופס בדיקת זכויות והערכת גובה פיצויטופס בדיקת זכויות והערכת גובה בפיצוייש למלא את הפרטים במפורט ובמדוייק על מנת שנוכל לטפל בפנייתכם. ככל שתפרטו ותספקו לנו את כל המידע, כך נוכל להעריך באופן המהיר והטוב ביותר את הסיכוי וגובה הפיצוי המגיעים לכם.פרטי התלמיד וההורה המטפלשם מלא של ההורה המטפל*מייל ההורה המטפל* טלפון ההורה המטפל*שם התלמיד*תאריך הלידה של התלמיד* MM סלאש DD סלאש YYYY פרטי האירועתאריך האירוע* MM סלאש DD סלאש YYYY כתובת ושם המוסד*האיבר/ים שנפגע/ו*סוג הפגיעה*מספר ימי המחלה שאישרו הרופאים המטפליםמספר ימי המחלה שאישרו הרופאים המטפלים0-5 ימים6-10 ימים11-20 ימים21-30 ימיםמעל חודשמעל חודשייםמעל 3 חודשיםחצי שנה -שנהמעל שנהללא כותרתמספר ימי ההעדרות בפועל מהמוסד החינוכי0-5 ימים6-10 ימים11-20 ימים21-30 ימיםמעל חודשמעל חודשייםמעל 3 חודשיםחצי שנה -שנהמעל שנהתיאור המקרההאם קיימים צילומים מהאירוע?* כן, ברשותי צילומים של האירוע לא, אין ברשותי צילומים מהאירועבמידה וקיימים ברשותך צילומים, ניתן להעלות את התמונות *לא חובה שחרר קבצים כאן או בחירת קבציםסוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, png, pdf, gif, Max. file size: 64 MB.Nameשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ טלפון: 073-7580240 | החשמונאים 91, תל אביב | © כל הזכויות שמורות
דילוג לתוכן